Videoasistirana torakoskopska hirurgija (VATS) je u poslednjoj deceniji veoma napredovala zahvaljujući tehnološkom razvoju koji je omogućio izvođenje veoma složenih i agresivnih operacija. U poređenju sa klasičnom torakotomijom za VATS su potrebne dodatne hirurške veštine i sposobnosti te je za ovu vrstu hirurgije obavezan poseban trening i usavršavanje.

Prve videotorakoskopske intervencije urađene su 1991. godine i od tada je VATS kao i svaka nova hirurška tehnika prošao svoj put od početnog ogromnog entuzijazma do razočarenja, da bi danas našao svoje pravo mesto u grudnoj hirurgiji, tako da sada u pojedinim indikacijama postoje već smernice ili tzv. vodiči za izvođenje pojedinih operacija.

Konvencionalna hirurgija omogućava trodimenzionalni vid u operativnom polju čime se ostvaruje povratna sprega između oka i ruke kao i u svakodnevnom životu. Postoji takođe i taktilni osećaj koji nam omogućava fine menevre prilikom disekcije hilarnih struktura.

VATS zahteva razvoj potpuno novih veština. Informacije iz operativnog polja su uglavnom vizuelne a i slika je dvodimenzionalna. Mora se razviti posebna koordinacija oka i ruku jer nam je često instrument izvan vidnog polja. Dvodimenzionalni video prikaz mora biti pretvoren u trdimenzionalnu anatomiju oprativnog polja. Veliki hirurški zahvati uz upotrebu minimalno invazivnih tehnika iziskuju bolje poznavanje topografske anatomije i anatomskih varijacija u operativnoj regiji. To su razlozi zašto je VATS rezervisan za iskusne hirurge koji suvereno vladaju klasičnim operativnim tehnikama jer je neki put zbog komplikacija neophodna hitna konverzija VATS- a u klasičnu torakotomiju.

Osnovni preduslovi za izvođenje VATS-a su:

1. Hirurg:
• sa velikim iskustvom u klasičnoj hirurgiji,
• prošao trening u rukovanju instrumentima,
• prošao trening na simulatoru i laboratorijskim životinjama,
• završio kurseve za pojedine operacije;
2. Osoblje u opeacionoj sali, a naročito instrumentarke, mora biti obučeno za izvođenje ovih operacija;
3. Video oprema i instrumenti moraju bit odgovarajući za pojedine operacije.

Indikacije za primenu videotorakoskopske hirurgije su danas praktično iste kao i za klasičnu hirurgiju uz izvesna ograničenja u onkologiji.

Danas su za pojedine operacije usvojeni standardi i one se rutinski izvode u većini grudno hirurških ustanova, kategorija prihvaćenih operacija. Druge komplikovanije ili opsežnije operacije za koje nisu ustanovljeni standardi ostaju rezervisane za hirurške timove koji su se opredelili skoro isključivo za VATS i prošli specijalnu obuku.

Osnovi uslovi za izvođenje VATS-a:

1.      Operater i njegov tim moraju biti iskusni u klasičnoj hirurgiji uz završen trening za VATS;

2.      Osoblje u sali mora biti obučeno za ovu vrstu operacije;

3.      Vats se izvodi u potpuno i savremno opremljenoj operacionoj sali uz odgovarajuću video opremu i torakoskopske instrumente;

4.      Pacijent na operacionom stolu mora biti pripremljen za klasičnu torakotomiju uz prisustvo torakalnog anesteziologa;

5.      Pacijent mora biti informisan o mogućnosti konverzije VATS- a u klasičnu operaciju.

Relativne kontraindikacije za VATS su:

1.      Anamnestički podaci o ranijoj intrapleuralnoj intervenciji;

2.      pleuralne adhezije na radigramu grudnog koša (klasičan ili CT);

3.      Ekstremna gojaznost;

4.      Antikoagulantna terapija.

Konverzija u klasičnu torakotomiju indikovana je u sledećim slučajevima:

1.      prisustvo obimnih adhezija,

2.      krvarenje,

3.      nejasna anatomija,

4.      ukoliko hirurg nije siguran da će operativni postupak biti ekvivalentan
onom u klasičnoj torakotomiji.

Smernice ili tzv. vodiči za postavljanje indikacija i izvođenje pojedinih operacija. Postoje za VATS procedure koje su do sada prihvaćene ili u razvijanju.

VATS procedure koje već postoje kao konvencionalne torakoskopske procedure na ovom mestu nisu obuhvaćene zbog toga što su od početka široko prihvaćene u kliničkoj praksi. Nissenova fundoplikacija se izvodi u sklopu laparoskopske procedure tako da neće biti razmotrena na ovom mestu. Operacije koje su još uvek u razvijanju i za koje ne postoje dovoljni dokazi o efikasnosti takođe nisu obuhvaćene.

Hirurgija pneumotoraksa

Selekcija pacijenata

1.      Pacijent sa recidivantnim ili nerešenim pneumotoraksom;

2.      Nema dokaza o lokuliranom pneumotoraksu;

3.      Adekvatna fiziološka rezerva.

Izvođenje procedure

1.      Portovi treba da budu plasirani tako da obezbede adekvatan pristup i vizuelizaciju za izvođenje operacije u apikalnoj regiji pluća;

2.      Inspekcija celog pluća je neophodna za identifikaciju bula ili blebsa. U nekim slučajevima je potrebno odvojiti adhezije da bi se obavila potpuna inspekcija;

3.      Bule ili blebse treba ukloniti ligaturama, steplerom ili laserom. Naknadno je potrebno izvršiti vodenu probu pluća, da bi se identifikovao eventualni gubitak vazduha;

4.      Potrebno je izvršiti pleurektomiju, abraziju pleure ili pleurodezu, zavisno od afiniteta hirurga.

Biopsija pluća

Selekcija pacijenata

Preoperativni CT jepreporučljiv radi utvrđivanja optimalne regije za biopsiju;

Prednosti torakoskopskog pristupa su pod znakom pitanja kod pacijenata koji teško podnose ventilaciju samo jednog pluća, kod kojih se biopsija pluća može uraditi kroz minitorakotomiju.

Izvođenje procedure

1.      Endosteplerima se izvodi wedge resekcija plućnog parenhima, pri čemu se izbegavaju hilarne strukture.

2.      Osigurati aerostazu šavne linije.

Wedge ekscizija intrapulmonarnih lezija

Selekcija pacijenata

1.      Razmotriti potrebu za CT vođenom iglenom biopsijom kao alternativom;

2.      Ne izvoditi proceduru ako je lezija centralna.

Izvođenje procedure

1.      Utvrditii properativno lokalizaciju nodula koji su dijametra ispod 1 cm;

2.      Ex tempore patohistološki pregled lezije kod pacijenata kod kojih nije kontraindikovana veća plućna resekcija, u slučaju maligne etiologije lezije;

3.      Odstraniti uvećane medijastinalne limfne žlezde ako su prisutne.

Plućna lobektomija ili bilobektomija

Selekcija pacijenata

1.      Benigna bolest kod koje je potrebna plućna resekcija, maligna ili potencijalno maligna lezija, periferna plućna lezija manja od 6 cm u prečniku, endobronhijalna lezija, solitarna lezija prema CT-u, negativni staging medijastinalnih limfnih žlezda;

2.      Standardni kriterijumi za resektabilnost, bez postojanja kontraindikacija za plućnu resekciju.

Izvođenje procedure

1.      Lezija mora biti jasno identifikovana pre početka torakoskopske resekcije;

2.      Potvrda maligniteta je neophodna kod lezija nedokazane etiologije, ex tempore patohistološkim pregledom bioptata ili ekscidirane cele lezije;

3.      Individualnlne tehnike hilarne preparacije, uz jasnu identifikaciju anatomskih struktura, veliki krvni sudovi (lobarne vene i plućna arterija) moraju biti pod kontrolom proksimalnim plasmanom vaskularne kleme pre dalje preparacije lobarnih grana;

Ako se koristi an mass hilarna stapling tehnika, hirurg mora biti siguran da su sve potrebne anatomske strukture obuhvaćene šavnom linijom steplera;

4.      Osnovna strategija je obezbeđivanje svega potrebnog za hitnu konverziju u klasičnu torakotomiju u slučaju intraoperativnog krvarenja;

5.      Konverzija u klasičnu torakotomiju je obavezna u slučaju da je smanjena bezbednost daljeg izvođenja procedure, npr. nejasna anatomija ili krvarenje iz velikog krvnog suda;

6.      Konverzija u klasičnu torakotomiju je poželjna u slučaju da ne postoje incizure ili u slučaju gustih intrapleuralnih adhezija, osim ako hirurg poseduje veliko iskustvo i veštini.

7.      Maligni ili potencijalno maligni materijali se moraju ekstrahovati iz pleralnog prostora, intaktni nakon ubacivanja unutar specijalne vrećice.

Fenestracija perikarda

Slekcija pacijenata

1.      Veliki izliv u perikardu viđen ehokardiografski i/ili CT potvrda postojanja lokuliranih kolekcija.

Izvođenje procedure

1.      Razmotriti supksifoidni pristup kao alternativni, kod pacijenata sa malignitetom (kratka očekivana dužina života);

2.      Oprezno uvesti portove ako je pleuralni prostor ispunjen uvećanim perikardom;

3.      Pleuralni prostor mora biti pažljivo pregledan;

4.      Posebna opreznost i dobra uvežbanost mora postojati kod korištenja kautera u blizini freničnog nerva i epikarda.

Ezofagealna miotomija

Selekcija pacijenata

1.      Nekomplikovana ahalazija;

2.      Difuzni ezofagealni spazam.

Izvođenje procedure

1.      Razmotriti upotrebu dodatne incizije;

2.      Miotomija pomoću tupe ili oštre disekcije ili bipolarnom dijatermijom;

3.      Intaktnost ezofagealne mukoze mora biti potvrđena insuflacijom vazduha u
jednjak pomoću fiber endoskopa.

Debridman empijema

Selekcija pacijenata

1.      Potvrđeno postojanje empijema, sa postojanjem lokuliranih kolekcija (idealno ako su ograničene);

2.      Razmotriti da li bi pacijent imao veću korist od otvorene dekortikacije.

Izvođenje procedure

1.      Najefikasnije je plasiranje jednog porta u vrh pleuralne kolekcije i jednog bazalno;

2.      Evakuacija gnoja i ispiranje empijemske šupljine, uz otvaranje lokuliranih kolekcija pod kotrolom oka;

3.      Delimična dekortikacija se može izvesti, ali je potrebno ponovo razmotriti potencijalnu korist od otvorene dekortikacije.

Simpatektomija

Selekcija pacijenata

1.      Standardne indikacije za cervikalnu simpatektomiju;

2.      Mogućnost tolerisanja jednostrane ventilacije pluća.

Izvođenje procedure

1.      Plasiranje dva do tri radna porta;

2.      Potrebna je adekvatna vizuelizacija simpatičnog lanca i stelatnog gangliona;

3.      Koristi se bipolarna dijatermija.

Staging karcinoma pluća

Selekcija pacijenata

1.      Preoperativna evaluacija pacijenata sa karcinomom bronha, posebno kod sumnje
na lokalnu inoperabilnost ili zahvaćenost žlezda iz aortnog prozora;

2.      VATS ne može da zameni medijastinoskopiju.

Izvođenje procedure

1.      Obično je potreban plasman dva ili tri porta

2.      Potrebna je sistematska i detaljna evaluacija pozicija limfnih žlezda i lokalne
tumorske anatomije

Resekcija gigantskih bula

Selekcija pacijenata

1.      Diskretne bulozne aree kao kod otvorene bulektomije;

2.      Pacijent je sposoban da podnese jednostranu ventilaciju pluća.

Izvođenje procedure

1.      Pristup i procenu olakšava predhodno punktiranje velikih buloznih kompleksa;

2.      Razmotriti ojačavanje šavne linije steplera perikardom pleurom ili fibrinskim
lepkom;

Izvođenje vodene probe pre završetka procedure.

Ekscizija medijastinalnih cisti - benignih tumora

Selekcija pacijenata

1. Tumor manji od 4 cm (radi megućnosti prolaska kroz mesto porta);

2. Velika verovatnoća za benigni tumor.

Izvođenje procedure

1.      Uraditi ex tempore patohistološki pregled bioptata, kod sumnje na maligni tumor;

2.      Konverzija u klasičnu torakotomiju ako je tumor čvrsto fiksiran za medijastinum,
nebezbedan za preparaciju, ili u slučaju maligniteta;

3.      Razmotriti punktiranje ciste radi olakšavanja preparacije i ekstrakcije;

4.      Oprez kod preparacije prema jednjaku.

Torakoskopija kod traume

Selekcija pacijenata

1.      Stabilan pacijent sposoban da toleriše jednostranu ventilaciju pluća;

2.      Sumnja na rupturu dijafragme, interkostalo krvarenje;

3.      Evakuacija intrapleuralne krvi i koaguluma.

Izvođenje procedure

1.      Odstranjivanje izliva, krvi, koaguluma ili fibrina;

2.      Povrđivanje ili isključivanje kliničke sumnje na određena stanja

3.      Sistematičan pregled pleuralnog prostora;

4.      Hitno izvesti otvorenu torakotomiju u slučaju da pacijent postane nestabilan, ili ako
patologija nije rešiva kroz videotorakoskopski pristup.

 

Od februara 1996. god. do maja 2004. god. na Klinici za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici urađeno je 1014 videoasistiranih torakoskopskih hirurških intervencija. Sve intervencije urađene su u opštoj anesteziji uz primenu dvolumenskog tubusa. Pacijenti su bili starosne dobi između 14 i 72 godine. Svi uzeti materijali tokom intervencije pregledani su ex tempore metodom mrzlog reza kao i definitivnim patohistološkim pregledom.

Od 1014 videoasistrianih torkaohirurških zahvata, 529 je izvedeno sa ciljem procene resektabilnosti malignih oboljenja pluća i medijastinuma, 214 zahvata je izvedeno radi dijagnostikovanja oboljenja pleure, a u 271 slučaju su bili terapeutski zahvati.